Uporczywe porażenie po podaniu wekuronium

Powszechnie uważa się, że leki blokujące przewodnictwo nerwowo-mięśniowe ułatwiają opiekę nad pacjentami z ostrą niewydolnością oddechową. Badanie Segredo i wsp. (Wydanie 20 sierpnia), 1, w którym paraliż mięśni utrzymywał się u 7 z 16 pacjentów krytycznie chorych po odstawieniu wekuronium, dostarcza mocnych dowodów przeciwnych. Porażenie mięśni, w tym niezdolność do wznowienia wentylacji spontanicznej do siedmiu dni, wiązało się z równoczesną niewydolnością nerek i podwyższonym stężeniem 3-desacetyloczreksuronu w osoczu.
Podawanie leków blokujących przewodnictwo nerwowo-mięśniowe przez ponad sześć dni wiązało się z ciężkim tetraparozą i arefleksją, które mogą utrzymywać się przez tygodnie lub miesiące.2 Długotrwałe unieruchomienie może również zwiększać ryzyko zakrzepicy żył głębokich, płucnej choroby zakrzepowo-zatorowej i zapalenia płuc. Pacjenci mogą być poddani przerażającemu doświadczeniu paraliżu, przebudzenia i bólu.3 Ponadto powszechne przekonanie, że blokada przewodnictwa nerwowo-mięśniowego zwiększa podatność płuc, nie jest w pełni obsługiwane. Ponieważ strefa zależna sparaliżowanej przepony jest przesunięta w górę, funkcjonalna pojemność szczątkowa zostaje zmniejszona, co w konsekwencji powoduje zmniejszenie całkowitej podatności płuc na płuca.4
Blokery nerwowo-mięśniowe są szeroko przepisywane pacjentom z ostrą niewydolnością oddechową bez udowodnienia, że poprawiają one wynik. Uważamy, że najbardziej krytycznie chorzy pacjenci otrzymujący mechaniczną wentylację mogą być odpowiednio leczeni bez blokady nerwowo-mięśniowej. Zwiększone zapotrzebowanie na wentylację, które występuje podczas wentylacji mechanicznej, można osiągnąć przez ostrożną regulację ustawień respiratora. Zdolność pacjenta do komunikowania się z personelem medycznym zostaje zachowana. Kiedy uspokojenie jest konieczne, lekarz może podawać benzodiazepinę, opiat, fenotiazynę lub barbituran, samodzielnie lub w połączeniu.
Badanie Segredo i wsp. popiera koncepcję, że czynniki blokujące przewodnictwo nerwowo-mięśniowe wpływają niekorzystnie na funkcję mięśni oddechowych u pacjentów w stanie krytycznym, którzy otrzymują mechaniczną wentylację. W związku z tym podawanie leków blokujących przewodnictwo nerwowo-mięśniowe raczej ustępuje niż ułatwia przywrócenie spontanicznej czynności oddechowej. Badanie dostarcza przekonujących argumentów przeciwko rutynowemu stosowaniu leków blokujących przewodnictwo nerwowo-mięśniowe w przypadkach ostrej niewydolności oddechowej.
Raul J. Gazmuri, MD
Sohail Hanif, MD
Donna Wagner, MSN, CCRN
North Chicago Veterans Affairs, Medical Center, North Chicago, IL 60064
4 Referencje1. Segredo V, Caldwell JE, Matthay MA, Sharma ML, Gruenke LD, Miller RD. . Uporczywe porażenie u pacjentów w stanie krytycznym po długotrwałym podawaniu wekuronium. N Engl J Med 1992; 327: 524-8.
Full Text Web of Science MedlineGoogle Scholar
2. Op de Coul AAW, Lambregts PCLA, Koeman J, van Puyenbroek MJE, Ter Laak HJ, Gabreëls-Festen AAWM. . Powikłania nerwowo-mięśniowe u pacjentów otrzymujących Pavulon (bromek pankuronium) podczas sztucznego oddychania. Clin Neurol Neurosurg 1985; 87: 17-22.
Crossref Web of Science MedlineGoogle Scholar
3. Loper KA, Butler S, Nessly M, Wild L.. Terror na OIOM-ie: sparaliżowany bólem Anesth Analg 1989; 68: Suppl: S170. abstrakcyjny.
Google Scholar
4. Froese AB, Bryan achéal. . Wpływ znieczulenia i paraliżu na mechanikę przepony u człowieka. Anesthesiology 1974; 41: 242-55.
Crossref Web of Science MedlineGoogle Scholar
Segredo i in. podkreślają znaczenie coraz bardziej powszechnej jednostki klinicznej: długotrwałego paraliżu nerwowo-mięśniowego u pacjentów w stanie krytycznym. Opisują oni siedmiu pacjentów z niewydolnością nerek, którzy mieli zwiększone stężenia 3-desacetylocuronianu w osoczu, i postulują, że 3-desacetylwurcjowe odpowiada za to stwierdzenie.
Autorzy sugerują, że miopatia lub neuropatia przyczyniły się do przedłużonej blokady, ale badania przewodzenia nerwowego przeprowadzono tylko u jednego pacjenta. Czy zmierzono stężenie kinazy kreatynowej w surowicy pacjentów. Czy była różnica między wartościami w dwóch grupach pacjentów.
Zastanawiam się również, czy pacjenci otrzymywali inne leki, które mogą pomóc w wyjaśnieniu długotrwałego paraliżu. W niedawnym badaniu1 dotyczącym zażywania narkotyków na oddziale intensywnej opieki medycznej średnia liczba leków podawanych pacjentom wynosiła 9, w zakresie od do 27. Autorzy ocenili równoczesne stosowanie aminoglikozydów, wankomycyny i metronidazolu, ale inne leki mogą również nasilać lub powodować blokadę nerwowo-mięśniową.
Wreszcie, pacjenci otrzymujący leki blokujące przewodnictwo nerwowo-mięśniowe często wymagają uspokojenia, i było kilka doniesień o przedłużonym paraliżu u pacjentów otrzymujących środki uspokajające i wekuronium.2, 3 Czy któryś z pacjentów przyjmował leki tego typu.
Rozważenie tych pytań może pomóc w wyjaśnieniu przedłużonej blokady nerwowo-mięśniowej, która występuje u pacjentów otrzymujących wekuronium i podobne leki.
Edward E. Conway, Jr., MD
Montefiore Medical Center, Bronx, NY 10467
3 Referencje1. Gundlach CA, Faulkner TP, Souney PF. . Wzorce użycia narkotyków na OIOM: profil dużego szpitala metropolitalnego i porównanie z innymi OIT. Hosp Form 1991, 26: 132-6.
MedlineGoogle Scholar
2. Gooch JL, Suchyta MR, Balbierz JM, Petajan JH, Clemmer TP. . Długotrwały paraliż po leczeniu za pomocą środków blokujących połączenia nerwowo-mięśniowe. Crit Care Med 1991; 19: 1125-31.
Crossref Web of Science MedlineGoogle Scholar
3. Griffin D, Fairman N, Coursin D, Rawsthorne L, Grossman JE. . Ostra miopatia podczas leczenia stanu astmatycznego z kortykosteroidami i steroidowymi lekami zwiotczającymi mięśnie. Skrzynia 1992; 102: 510-4.
Crossref Web of Science MedlineGoogle Scholar
Autorzy odpowiadają:
Do redakcji: Gazmuri i in. przekonująco wyrazić obawy, które mieliśmy nadzieję, że nasze badania będą stymulować. Podstawowym problemem jest to, że klinicyści nie mogą ustalić dobrze poinformowanego stosunku korzyści do ryzyka stosowania leków blokujących przewodnictwo nerwowo-mięśniowe u pacjentów w stanie krytycznym z powodu braku danych. Niezwykle duże dawki leków blokujących przewodnictwo nerwowo-mięśniowe są podawane w oddziałach intensywnej terapii, ale przeprowadzono bardzo niewiele badań prospektywnych mających na celu ocenę korzyści i ryzyka stosowania tych leków. W przeciwieństwie do tego, przeprowadzono wiele badań dotyczących wpływu małych dawek leków blokujących przewodnictwo nerwowo-mięśniowe w celu ułatwienia znieczulenia chirurgicznego Uważamy, że nasze badanie pokazuje, że klinicyści powinni spodziewać się, że pacjenci z niewydolnością nerek i posocznicą będą mieli przedłużone osłabienie po podaniu wekuronium przez ponad 48 godzin. Inne opublikowane ostatnio badania
[więcej w: skuteczny lek na odchudzanie, chłoniak z komórek płaszcza, badania przed ciążą pakiet ]