Udar niedokrwienny i krwotoczny związany z doustnymi antykoagulantami antagonistycznymi

Pacjenci z migotaniem przedsionków (AF) mają pięciokrotnie zwiększone ryzyko udaru / choroby zakrzepowo-zatorowej (TE) 1, ale ryzyko udaru / TE i śmiertelności jest zmniejszone, jeśli pacjenci są leczeni profilaktycznie doustnymi lekami przeciwzakrzepowymi (OAC) .2,3 Przez dziesięciolecia , antagoniści witaminy K (VKA) byli jedyną opcją leczenia OAC do czasu zatwierdzenia doustnych antykoagulantów VCA (NOAC) jako profilaktyki udarowej / TE.4 Dabigatran został wprowadzony na duński rynek 22 sierpnia 2011 r., a następnie 6 lutego rywaroksaban. 2012 r. I apiksaban w dniu 10 grudnia 2012 r.Pacjenci z migotaniem przedsionków (AF) mają pięciokrotnie zwiększone ryzyko udaru / choroby zakrzepowo-zatorowej (TE) 1, ale ryzyko udaru / TE i śmiertelności jest zmniejszone, jeśli pacjenci są leczeni profilaktycznie doustnymi lekami przeciwzakrzepowymi (OAC) .2,3 Przez dziesięciolecia , antagoniści witaminy K (VKA) byli jedyną opcją leczenia OAC do czasu zatwierdzenia doustnych antykoagulantów VCA (NOAC) jako profilaktyki udarowej / TE.4 Dabigatran został wprowadzony na duński rynek 22 sierpnia 2011 r., a następnie 6 lutego rywaroksaban. 2012 r. I apiksaban w dniu 10 grudnia 2012 r.


Zatwierdzenie NOAC opierało się na trzech dużych randomizowanych badaniach fazy III, oceniających odpowiednio dabigatran, rywaroksaban lub apiksaban w porównaniu z warfaryną w AF. 5-7 Wyniki z badań wykazały, że wszystkie NOAC były co najmniej nie gorsze niż warfaryna w zapobieganie udarowi / TE. Krwawienie śródczaszkowe było wynikiem bezpieczeństwa w badaniach klinicznych, a wszystkie NOAC wykazały niższe odsetki krwawień wewnątrzczaszkowych w porównaniu z warfaryną. Jednak próby zostały zaprojektowane inaczej, z różnicami w kryteriach włączenia / wyłączenia i jednej dawki lub niskiej / wysokiej dawki leku NOAC. Niektóre z tych różnic zakwestionowały zdolność bezpośredniego porównania profilaktyki udar / TE i ryzyka krwawienia wewnątrzczaszkowego z dabigatranem, rywaroksabanem lub apiksabanem w porównaniu z warfaryną. Co ważne, wyniki z randomizowanych kontrolowanych badań są całkowicie przekonujące, ale porównywalna skuteczność i dane dotyczące krwawienia wewnątrzczaszkowego są rzadkie u pacjentów w prawdziwym świecie.
Celem tego badania było zbadanie ryzyka udaru / TE i krwawienia wewnątrzczaszkowego związanego z dabigatranem, rywaroksabanem i apiksabanem w porównaniu z VKA wśród pacjentów z niezastawkowym AF w kohorcie ogólnokrajowej.
Metody
Źródła danych
Duński Krajowy Rejestr Pacjentów przechowuje dane dotyczące wszystkich przyjęć do szpitala i kontaktów od 1978 r.8 Międzynarodowa Kwalifikacja Chorób (ICD) (dziesiąta rewizja) służy do kodowania kodów diagnostycznych związanych z przyjęciem do szpitala lub kontaktem. Duński Krajowy Rejestr Rejestrów przechowuje dane na temat wszystkich recept wydanych w aptece.9 Duński system rejestracji cywilnej rejestruje ważny status i datę śmierci.10 Wszyscy Duńczycy są zarejestrowani przy urodzeniu lub imigracji z unikalnym osobistym numerem identyfikacyjnym, a my użyliśmy tego numeru do łączenie indywidualnych informacji z rejestrów administracyjnych.
Projekt badania i populacja badawcza
Było to badanie obserwacyjne, a okres badania obejmował okres od 22 sierpnia 2011 r. Do 31 grudnia 2015 r. Pacjenci z AF bez wcześniejszego leczenia OAC przed okresem badania zostali uwzględnieni w dniu, w którym wypełnili pierwszą receptę na VKA, dabigatran, rywaroksaban lub apiksaban w okresie badania. Kryteria wykluczenia były następujące: (i) wiek <30 lat lub> 100 lat, (ii) zastawkowy AF, (iii) całkowity staw biodrowy lub staw kolanowy w ciągu 5 tygodni przed dniem włączenia, (iv) zatorowość płucna lub zakrzepica żył głębokich w ciągu 6 miesięcy przed dzień włączenia lub (v) dwa zalecenia dotyczące różnych OAC zgłoszonych na dzień włączenia.
Jednoczesna farmakoterapia i choroby współistniejące
Jednoczesna farmakoterapia została zidentyfikowana na podstawie zaleceń wydanych 180 dni przed dniem włączenia. Choroby współistniejące zostały określone na podstawie kodów diagnozowanych zapisanych w ciągu 10 lat przed dniem włączenia (patrz Dodatkowe materiały online, Tabela S1). Ryzyko udaru oszacowano za pomocą CHADS2 [Zastoinowa niewydolność serca, nadciśnienie, wiek ≥ 75 lat, cukrzyca, udar niedokrwienny typu udar / TE / przejściowy niedokrwienny (2 punkty)] i CHA2DS2-VASc (dodawanie choroby Alzheimera w chorobie Alzheimera, wiek 65-74 lat, i płeć żeńska i 2 punkty dla wieku ≥ 75 lat) i ryzyko krwawienia z HAS-BLED [Nadciśnienie, zaburzenia czynności nerek lub wątroby, udar / TE, poprzednie krwawienie, niestabilny międzynarodowy współczynnik znormalizowany (INR; pominięto, ponieważ dane są niedostępne) , Osoby w podeszłym wieku (wiek ≥ 65 lat) i jednocześnie leki (leki przeciwpłytkowe, niesteroidowe leki przeciwzapalne) / nadużywanie alkoholu].
Wyniki i działania następcze
Udar / TE i krwawienie śródczaszkowe były wynikami zainteresowania. Gdy pacjent jest hospitalizowany z powodu udaru / TE lub krwawienia wewnątrzczaszkowego, lekarze zapisują kod diagnozy w Duńskim Krajowym Rejestrze Pacjentów. Udar / TE został zdefiniowany jako hospitalizacja z kodem ICD-10 zawału mózgu, nieokreślonym udarem mózgowym, zatorowością tętniczą i zakrzepicą, innymi przejściowymi udarami niedokrwiennymi mózgu i powiązanymi zespołami oraz nieokreślonym przejściowym mózgowym atakiem niedokrwiennym. Badanie walidacyjne kodów diagnostycznych udaru / TE wykazało, że dodatnia wartość predykcyjna (PPV) udaru niedokrwiennego wynosiła 97-100%, a PPV przejściowego napadu niedokrwiennego wynosiła 57,9-68,5% .11 Ponadto określony wynik udaru niedokrwiennego został zdefiniowany wyłącznie z kodem diagnozy zawału mózgu. Krwawienie śródczaszkowe definiowano jako krwotok śródmózgowy, nieurazowy / urazowy krwotok podpajęczynówkowy, krwotok podtwardówkowy urazowy i traumatyczny krwotok zewnątrzoponowy. Pacjentów obserwowano od dnia rozpoczęcia leczenia OAC po raz pierwszy
[więcej w: objawy dny moczanowej, niedoczynność tarczycy objawy psychiczne, endometrioza forum ]