Leczenie choroby Kawasaki

W swojej próbie pulsacyjnej terapii kortykosteroidami w pierwotnym leczeniu choroby Kawasaki, Newburger i in. (Wydanie 15 lutego) donosi, że w porównaniu z placebo, pojedyncza dawka pulsowa kortykosteroidów spowodowała krótszy początkowy okres hospitalizacji, ale że całkowita liczba dni gorączki i hospitalizacji, wskaźniki ponownego leczenia i wieńcowe wyniki tętnic nie różniły się istotnie między obiema grupami. Zastosowanie schematu podawania pojedynczej dawki bez zmniejszania stężeń najprawdopodobniej przyczyniło się do ich wyników. Pojedyncze podanie kortykosteroidu, nawet przy wysokiej dawce, może mieć silny, ale tylko krótkotrwały efekt, który może zatem być związany ze wtórnym wzrostem stanu zapalnego.
Na podstawie prawie 10-letniego doświadczenia klinicznego 2 opracowaliśmy schemat obejmujący krótki dożylny cykl prednizolonu i późniejsze podanie prednizolonu drogą doustną, po którym następuje zwężenie.3 W randomizowanym badaniu przeprowadzonym w celu zbadania skuteczności reżimu jako dodatku do dożylna immunoglobulina, częstość ponownego leczenia i nieprawidłowości w tętnicach wieńcowych w ciągu miesiąca po rozpoczęciu leczenia były mniej częste w grupie kortykosteroidów niż w grupie otrzymującej samą immunoglobulinę. Dlatego nasz schemat wydaje się bardziej skuteczny niż schemat kontrolny. Niemniej jednak optymalny schemat stosowania kortykosteroidów pozostaje problemem w pierwotnej terapii choroby Kawasaki.
Yoshinari Inoue, MD
Tohru Kobayashi, MD
Akihiro Morikawa, MD
Gunma University Graduate School of Medicine, Gunma 371-8511, Japonia
gunma-u.ac.jp
3 Referencje1. Newburger JW, Sleeper LA, McCrindle BW, i in. Randomizowane badanie pulsacyjnej terapii kortykosteroidami w pierwotnym leczeniu choroby Kawasaki. N Engl J Med 2007; 356: 663-675
Full Text Web of Science MedlineGoogle Scholar
2. Shinohara M, Sone K, Tomomasa T, Morikawa A. Kortykosteroidy w leczeniu ostrej fazy choroby Kawasaki. J Pediatr 1999; 135: 465-469
Crossref Web of Science MedlineGoogle Scholar
3. Inoue Y, Okada Y, Shinohara M i in. Wieloośrodkowe, prospektywne, randomizowane badanie kliniczne kortykosteroidów w pierwotnej terapii choroby Kawasaki: przebieg kliniczny i wynik tętnicy wieńcowej. J Pediatr 2006; 149: 336-341
Crossref Web of Science MedlineGoogle Scholar
Newburger i in. badali wpływ dodania dożylnego metylprednizolonu do konwencjonalnej terapii choroby Kawasaki. Autorzy stwierdzili istotnie niższą częstość występowania nieprawidłowości w tętnicach wieńcowych w grupie dożylnej – metyloprednizolonowej niż w grupie placebo w podgrupie pacjentów, którzy wymagali ponownego leczenia za pomocą dożylnej immunoglobuliny.
Identyfikacja predyktorów zaburzeń wieńcowych w chorobie Kawasaki nadal stanowi problem. Niepowodzenie początkowego leczenia za pomocą dożylnej immunoglobuliny pozostaje najbardziej spójnym czynnikiem ryzyka wystąpienia nieprawidłowości serca.1 Podawanie dożylnego metyloprednizolonu po niepowodzeniu początkowego leczenia dożylną immunoglobuliną nie wydaje się skuteczne w zmniejszaniu ryzyka uszkodzenia naczyń wieńcowych, 2 aktualne dane sugerują, że może tak nie być w przypadku pacjentów, którzy nie mają odpowiedzi na dożylną immunoglobulinę i którzy wcześniej otrzymywali dożylnie metyloprednizolon.
Ponieważ dożylny metyloprednizolon podawany jako pojedyncza dawka wydaje się być bezpieczny, 3 i biorąc pod uwagę naszą niezdolność do identyfikacji a priori pacjentów, którzy nie będą mieli odpowiedzi na dożylną immunoglobulinę, wydaje się oczywiste, że jednoczesne stosowanie pojedynczej dawki dożylnego metyloprednizolonu i dożylna immunoglobulina może być w tej chwili najlepszym wyborem Nierealistyczne jest oczekiwanie, że próby prowadzone w celu wykazania skuteczności dożylnego metyloprednizolonu mogą zostać osiągnięte w najbliższym czasie.
Andrea Taddio, MD
Instytut Zdrowia Dziecka, 34100 Triest, Włochy
to
Carlos D. Rosé, MD
Thomas Jefferson University, Wilmington, DE 19803
3 Referencje1. Hashino K, Ishii M, Iemura M, Akagi T, Kato H. Ponowne leczenie odpornej na globulinę choroby Kawasaki: badanie porównawcze dodatkowej immunoglobuliny i terapii pulmonami steroidowymi. Pediatr Int 2001; 43: 211-217
Crossref Web of Science MedlineGoogle Scholar
2. Lang BA, Yeung RS, Oen KG, i in. Kortykosteroidowe leczenie opornej choroby Kawasaki. J Rheumatol 2006; 33: 803-809
Web of Science MedlineGoogle Scholar
3. Sundel RP, Baker AL, Fulton DR, Newburger JW. Kortykosteroidy w początkowym leczeniu choroby Kawasaki: raport z randomizowanego badania. J Pediatr 2003; 142: 611-616
Crossref Web of Science MedlineGoogle Scholar
Chociaż badanie Newburger et al. Zaangażowaliśmy się w ocenę wyników tętnic wieńcowych za pomocą echokardiografii przezklatkowej. Zaskoczyło nas to, że włączono przykład tętniaka wieńcowego obserwowanego w tomografii komputerowej wielotetektorowej (CT) w towarzyszącym artykule Perspective autorstwa Burns.1
Ryc. 1. Ryc. 1. Trójwymiarowe wolne-precesyjne badanie MRI całego serca u 8-letniego chłopca z chorobą Kawasaki i tętniakami serowymi (A) w prawej tętnicy wieńcowej. Nie podano żadnego materiału kontrastowego.
My i inni2,3 wykazaliśmy skuteczność nieinwazyjnego obrazowania metodą rezonansu magnetycznego (MRI) serca zarówno w celu identyfikacji, jak i scharakteryzowania choroby wieńcowej u pacjentów z chorobą Kawasaki (ryc. 1). Pacjenci z chorobą Kawasaki wymagają częstej obserwacji przez wiele dziesięcioleci. Biorąc pod uwagę stosunkowo wysokie dawki promieniowania jonizującego związane z multidetektorem CT4 i zwiększony potencjał śmiertelnego raka wywołanego przez promieniowanie u dzieci, 5 uważamy, że jeśli echokardiografia przezklatkowa jest niewystarczająca, młodszym pacjentom najlepiej służy zastosowanie MRI w tętnicach wieńcowych.
Gerald F. Greil, MD
King s College London, London SE1 9RT, Wielka Brytania
Warren J. Manning, MD
Beth Israel Deaconess Medical Center, Boston, MA 02215
harvard.edu
5 Referencje1. Burns JC. Zagadka choroby Kawasaki. N Engl J Med 2007; 356: 659-661
Full Text Web of Science MedlineGoogle Scholar
2. Greil GF, Stuber M, Botnar RM, i in. Angiografia koronarografii metodą rezonansu magnetycznego u nastolatków i młodych dorosłych z chorobą Kawasaki. Circulation 2002; 105: 908-911
Crossref Web of Science MedlineGoogle Scholar
3. Mavrogeni S, Papadopoulos G, Douskou M, i in. Angiografia rezonansu magnetycznego, funkcja i ocena żywotności u pacjentów z chorobą Kawasaki. J Cardiovasc Magn Reson 2006; 8: 493-498
Crossref Web of Science MedlineGoogle Scholar
4. Coles DR, SMail MA, Negus IS, i in. Porównanie dawek promieniowania z wielonaczyniowej tomografii komputerowej i koronarografii z konwencjonalną angiografią diagnostyczną. J Am Coll Cardiol 20
[patrz też: pirymidyna, chłoniak z komórek płaszcza, niedoczynność tarczycy objawy psychiczne ]