Krucjata o mniejszej sile – czy nadmiernie lub nadmiernie upraszczamy?

Nazwali mnie Ms. Właściwe. Kiedy byłem zawodowcem kardiologicznym, koszty opieki zdrowotnej gwałtownie rosły i rozważałem poświęcenie swojej kariery ograniczaniu niewłaściwego korzystania z zasobów medycznych. Moim pierwszym celem, jako opiekuna testów stresu kardiologicznego, były skierowania pacjentów na niepotrzebne badania – na przykład roczne testy stresu lub klirens w chirurgii zaćmy. Wkrótce stało się to moją bramą do szerszych wysiłków na rzecz zwalczania odpadów związanych z opieką zdrowotną. Rozwiązanie wydawało się proste: gdybyśmy po prostu przestali zapewniać niepotrzebną opiekę, moglibyśmy obniżyć koszty bez utraty jakości. Zafascynowany, szukałem porady zawodowej od badacza obrazowania. Myślisz, że uratujesz świat, prawda? Powiedział. Zrobiłem to, a jego pogarda tylko wzmocniła moje wrażenie, że własny interes jest głównym motorem skłonności lekarzy do robienia więcej. Podobnie jak wielu lekarzy, byłem pod wrażeniem badań, w dużej mierze z Dartmouth, sugerując, że istnieje niewielka korelacja pomiędzy wyższymi wydatkami a wyższą jakością opieki. Obserwacje te przyczyniły się do popularyzacji percepcji, że mniejszą troską jest lepsza opieka, a nawet że większa troska jest szkodliwa.2 Powstał ruch, oparty na przekonaniu, że mniej znaczy więcej ; jej wpływ można zobaczyć w książkach, 3-5 inicjatywach edukacyjnych promujących umiejętność korzystania z zasobów, 6 konferencjach dotyczących naddiagnozowania lub nadużywania, a także takich jak kampania Wybierz mądre . Chociaż zmniejszanie niepotrzebnej opieki jest ważne, misjonarski zapał do polowań na śmieci zaczął zasłaniać złożoną bazę dowodową, utrwalając uproszczoną narrację dotyczącą wielkości odpadów, ich przyczyn i rozwiązań.
Twierdzenie, że marnuje się nawet do 30% dolarów opieki zdrowotnej – często przypisywanych śledczym Dartmouth, choć inni twierdzą, podobne twierdzenia7 – jest obecnie powszechnie uważane. Mniej uwagi poświęca się ograniczeniom pracy Dartmouth: nieadekwatnej kontroli ciężkości choroby, 8 nieuwzględnieniu regionalnych różnic cenowych, 2 możliwości, że regionalna zmienność odzwierciedla znaczące niedostateczne wykorzystanie, jak również nadużywanie, 9 i obecnie obalone założenie, że wydatki Medicare odzwierciedlają wzorce innych ubezpieczycieli, między innymi 10.
Co więcej, inne badania sugerują, że wyższe wydatki w rzeczywistości wiążą się z lepszymi wynikami. Oczywiście, każda taka analiza napotyka potężne czynniki zakłócające: chorzy bardziej chorzy często kosztują więcej, a zdrowsi pacjenci mogą być lepiej poinformowani i wybierać skuteczniejsze szpitale. Ale niektóre istotne dane pochodzą od grupy ekonomistów MIT. Zdali sobie sprawę, że w lokalizacjach obsługiwanych przez kilka firm ambulansowych każda firma ma preferencje szpitalne, ale ponieważ ambulanse są przydzielane pacjentom przez rotację wysyłki, pacjenci są zasadniczo losowo przydzielani do szpitali. Projektując model obejmujący tę quasi-randomizację, ekonomiści stwierdzili, że szpitale, które wydają więcej podczas hospitalizacji z powodu różnych ostrych stanów, mają niższy wskaźnik śmiertelności po roku od hospitalizacji niż szpitale o niższych wydatkach, co jest zależne głównie od intensywności leczenia szpitalnego.11
To nie znaczy, że nie ma żadnych odpadów: badacze stwierdzili znaczną nieskuteczność ustawień po doładowaniu i sformułowali odpowiednie zalecenia dotyczące polityki. [13]. Ale takie niuanse są łatwo zaciemnione przez powszechne proklamacje, że mamy do czynienia z epidemią niepotrzebnej opieki, że za dużo medycyna sprawia, że jesteśmy bardziej chorzy i ubożsi 3 i że każdego roku umiera 30 000 ludzi z powodu nadmiernie agresywnej opieki.14 W kraju, w którym zaufanie do liderów medycznych zmniejszyło się gwałtownie, 15 oskarżeń może skierować powszechne rozczarowanie do systemu opieki zdrowotnej. Ale ich większa atrakcyjność może być obietnicą rozwiązania bez kompromisów. Niestety, rzadziej brakuje ryzyka.
Na przykład, ponieważ badania sugerowały, że każdego roku w Stanach Zjednoczonych dochodzi do prawie 4 milionów niepotrzebnych hospitalizacji, 16 ekspertów popychało do lepszej identyfikacji pacjentów z nagłymi przypadkami (ED), którzy są odpowiednimi do leczenia ambulatoryjnego.17 Ale ponieważ nie zawsze możemy przewidzieć które rekrutacja będzie korzystna, musimy również wziąć pod uwagę ryzyko związane z przyjmowaniem mniejszej liczby pacjentów. Jedna z niedawnych analiz ujawniła, że beneficjenci Medicare zwolnieni z ED w szpitalach o najniższych wskaźnikach przyjęć byli 3,4 razy bardziej narażeni na śmierć w ciągu tygodnia niż ich odpowiednicy w szpitalach o najwyższych wskaźnikach przyjęć.18 Ciężkość choroby nie wydaje się wyjaśniać różnicy ; w rzeczywistości, ED o niskiej przyczepności zazwyczaj służyły ogólnie zdrowiej populacjom.
Naddiagnoza
Takie kompromisy wydają się być najchętniej odrzucane w kampanii mającej na c
[hasła pokrewne: leczenie endometriozy, badanie kardiologiczne, leczenie dzieci ]
[przypisy: objawy dny moczanowej, niedoczynność tarczycy objawy psychiczne, endometrioza forum ]