Krucjata o mniejszej sile – czy nadmiernie lub nadmiernie upraszczamy? AD 2

Często powołuje się na naddiagnozę, aby zasugerować szkody związane z badaniem przesiewowym niektórych nowotworów lub twierdzić, że definicje chorób są zbyt liberalne, co prowadzi do nadmiernego leczenia. Krytycy zasugerowali na przykład, że badania troponiny doprowadziły do nadrozpoznania zawału mięśnia sercowego bez uniesienia odcinka ST [19]. Argument ten może współbrzmieć z kardiologami, którzy często konsultują się na temat banalnych podwyższeń troponiny u pacjentów w stanie krytycznym, którzy są narażeni na szkodę. przez dodatkowe zabiegi kardiologiczne. Ale chociaż odkrycie drobnych nieprawidłowości często prowadzi do dalszych badań i leczenia, które mogą okazać się niepotrzebne, nie możemy zaprojektować najlepszego podejścia diagnostycznego dla populacji, nie biorąc pod uwagę ryzyka związanego z niewiedzą. Jedna grupa badawcza zajęła się tą kwestią, wykorzystując wprowadzenie testu troponin o wyższej czułości.20 Podczas fazy walidacji testu wartości poniżej starego progu diagnostycznego, ale powyżej nowego, nie zostały ujawnione lekarzom prowadzącym; w fazie wdrożenia klinicyści zostali poinformowani o każdej wartości przekraczającej obniżony próg. Badacze porównali dwie fazy pod względem wartości troponiny i wyników klinicznych u pacjentów z podejrzeniem ostrego zespołu wieńcowego (ACS). Nie jest zaskakujące, że odsetek diagnozowania zawału serca zwiększył się o 29%, gdy ujawniono wartości w bardziej czułym teście. Jednak podczas fazy walidacji pacjenci z średnim, choć nieujawnionym, poziomem troponiny byli dwa do trzech razy bardziej narażeni niż ci z wyższymi niż próg poziomami troponiny, by mieć niekorzystny wynik, a luka ta zniknęła w fazie realizacji. Ci (niezidentyfikowani) pacjenci o średnim stężeniu troponinów rzadziej niż osoby zidentyfikowane w fazie wdrożenia przyjmowali leczenie podwójnie przeciwpłytkowe, rozważali rewaskularyzację lub byli poddawani środkom zapobiegawczym. Liberalizacja kryteriów diagnostycznych nie doprowadziła do nadmiernego leczenia, lecz do lepszego leczenia.
Chciwość, wiedza specjalistyczna i kompromisy
Być może najdokładniejszy wniosek jest taki, że czasami mniej znaczy więcej, czasem więcej znaczy więcej, a często po prostu nie wiemy. Jednak mniej ważna mantra może dominować w dyskusjach politycznych częściowo z powodu czystej widoczności odpadów. W szpitalach odpady są widoczne wszędzie, od codziennych pomiarów wapnia po MRI w przypadku bólu krzyża. Nadmiar jest obsługiwany przez system, w którym łatwiej jest zamówić test, niż ostrożnie brać pod uwagę jego konieczność. Niestety, nie jest jasne, czy dysponujemy opartą na dowodach wiedzą na temat bezpiecznego usuwania odpadów.
Jedna z teorii głosi, że gdyby nasi spedytorzy zachowywali się po prostu jak niscy płacący, moglibyśmy zaoszczędzić 700 miliardów dolarów rocznie bez narażania na szwank jakości. Argument ten znajduje odzwierciedlenie w aspiracjach odpowiedzialnych organizacji opiekuńczych (ACO) i przechodzeniu od wielkości do wartości. na podstawie refundacji. Kulturowa opowieść o odpadach często sugeruje, że chciwość napędza dużą głośność. Niezaprzeczalnie, zwrot kosztów za usługę tworzy zachęty do robienia więcej i umożliwia okazjonalne, niegodne naruszenia przepisów – kardiologa i kardiochirurga, który zrobił fortunę wykonującą niepotrzebne rewaskularyzacje21 lub onkologa w więzieniu za przepisywanie chemioterapii pacjentom bez raka.22 Wszyscy wiemy lekarzy, którzy czerpią zyski z pozbawionego skrupułów zachowania. Ale biorąc pod uwagę prawa statystyki, zawsze będą występować wartości odstające bardziej niż inni lekarze w tych samych sytuacjach, więc jeśli zmiana może oznaczać jedynie marnotrawstwo, zawsze będą przestępcy.
Co więcej, to połączenie zmienności z nadmiarem ignoruje kluczowy czynnik wpływający na związek pomiędzy objętością a wynikami: ekspertyza.23 Zastanawiając się, jak bezpiecznie zredukować odpady, musimy odróżnić oszustów od guru. Być może najbardziej opłacalny chirurg ortopeda jest po prostu najbardziej wydajny. Być może jej podejście przypomina linię montażową, ale jej pacjenci mają niewiele komplikacji i szybkiego powrotu do zdrowia. Kowbojski kardiochirurg zastępujący setki zastawek mitralnych każdego roku niewątpliwie podejmuje większe ryzyko niż większość, ale może jest również niezwykle wykwalifikowany, więc najniebezpieczniejsi pacjenci są do niego kierowani. W takich okolicznościach wysokie przychody mogą sygnalizować doświadczenie, a nie ściąganie haraczy.
Z drugiej strony niektórzy lekarze mogą zrobić zbyt wiele, aby zrekompensować brak doświadczenia lub wiedzy. Zastanów się nad kardiologiem, który odnosi wszystkich pacjentów z bólem w klatce piersiowej do koronarografii. Menedżer praktyki ACO powiedziałby, że powinien on być równy stawkom referencyjnym angiografii, aby praktyka nie skutkowała karą. Ale skąd wiemy, że ograniczy niewłaściwe, a nie odpowiednie użycie? Jeśli przestanie kierować wszystkich do angiografii, m
[więcej w: kardiologia, stomatologia, dermatolog warszawa ]
[patrz też: pirymidyna, usg jamy brzusznej bydgoszcz, przymiotno kanadyjskie ]